Memoria Y Camino del Tejido de Comunicación

Resumen de las ponencias de Jorge Enrique Robledo en la audiencia en la Corte Constitucional sobre la Sentencia T-760, el 7 de julio de 2011. Hay amplias coincidencias sobre la gravedad de la crisis de la salud. Salvo el ministro de la Protección Social, todos decimos que es de proporciones mayúsculas. Es tanta la corrupción, que se ha vuelto popular decir que donde se pone el dedo sale pus.

Es dura la frase, pero refleja bastante bien la realidad. La crisis es tan grave que estamos cerca del colapso del propio sistema financiero de salud. Si la economía global se agrava, y puede suceder, se podría desquiciar de una vez por todas. También hay coincidencia en que la calidad de la salud que se les brinda a los colombianos es bastante mala. Hay enfermedad y muerte por causas que la medicina sabe curar. Este es el problema de fondo. Hablamos de plata y economía, pero al final de lo que se trata es de la salud de la gente. Y los indicadores de salud son muy mediocres.

A la primera pregunta de la Corte Constitucional para este evento hay que responder que no se está cumpliendo la sentencia T-760 del alto tribunal, a pesar de cumplir ya tres años de haber sido dictada exigiendo profundos correctivos al sistema. Y la tendencia es a que los males se profundicen. Con un agravante. Si los recursos fueran escasos, habría una explicación de fondo para la segunda pregunta de la Corte, a saber, ¿cuál es la causa de este desbarajuste? Los partidarios del actual sistema de salud esgrimen el aumento de la cobertura para defender el modelo, haciendo una comparación con lo que había antes de la Ley 100, que es como comparar papayas con aguacates, algo que no puede hacerse, y silenciando que el aumento de los recursos con la Ley 100 es descomunal. El monto de las platas dedicadas a la salud cuestiona lo que sucede, porque se ha demostrado que el problema no es que falten recursos, sino que la plata no rinde como debiera.

¿Qué hacer? Hay un gran debate y dos grandes posiciones. Una es la que encabezan el gobierno nacional, el Banco Interamericano de Desarrollo, BID, las EPS y los grandes poderes de la economía nacional, quienes han diseñado este sistema. Básicamente, ellos proponen como solución lo que llamaría más paños de agua tibia. Y otra es la de quienes afirmamos que se necesita es alta cirugía, pues paños de agua tibia se están poniendo casi desde el día en que se aprobó la Ley 100. Hay más de mil decretos reglamentarios y no sé cuántas resoluciones. Si a este barco que se está hundiendo se le pone un paño de agua tibia más, se va a pique. No le caben más remiendos a esta situación. Proponemos alta cirugía, cambios estructurales, profundos. La palabra puede ser cualquiera, siempre que apunte a una solución definitiva.

¿Cuál es el origen de una divergencia tan grande? ¿Por qué sobre los mismos hechos tenemos diferencias tan profundas de solución? Porque interpretamos las causas de una manera diferente. La posición del gobierno, de los partidarios del neoliberalismo y el libre comercio, es señalar que hay manzanas podridas que deben ser eliminadas o puestas bajo control con paños de agua tibia. Estoy de acuerdo con que hay un gran número de manzanas podridas. Pero el punto, y ahí está la diferencia, es que nosotros creemos que la situación tiene una causa anterior y que es el propio sistema el que induce a todas estas prácticas corruptas. El sistema termina empujando en esta dirección y si no se toman correctivos, primero, no va a desaparecer el mar de corrupción y segundo, aun si desapareciera, no se podría resolver el problema, porque el sistema se montó con un peso descomunal de eso que los banqueros llaman el riesgo moral. ¿Cuándo hay riesgo moral? Cuando las normas inducen a que las cosas salgan mal. Pongo un ejemplo clásico. Cuando los banqueros prestan plata sin garantías suficientes, hay una tendencia a que el deudor no pague, porque el contrato mismo no permite ejecutoriar una sanción efectiva para que se realice el pago. Aquí pasa algo parecido, y lo ilustro de esta manera: la Ley 100 no es la ley para la salud de los colombianos, es la ley para el negocio de la intermediación financiera con la salud de los colombianos. Son dos ideas completamente distintas. El propósito de la Ley 100 no es brindar salud, sino brindarles ganancias a las EPS, y si eso genera salud, pues pase, pero no es su propósito principal.

Lo anterior acarrea consecuencias precisas. En el sistema contributivo, ¿de dónde salen las ganancias de las EPS? Es un punto que ha planteado la Contraloría como una de sus grandes preocupaciones. A una EPS el Estado le da al año 500 mil pesos en promedio por cada afiliado y le dice que con esa suma debe atenderlos. Pero también le aclara que su ganancia saldrá de lo que la EPS no se gaste de esos 500 mil pesos. Cada vez que una EPS logra que un paciente no tenga un médico o una medicina o un tratamiento o una hospitalización, le aumentan las ganancias. Es una característica que está en la base del problema y que provoca todo tipo de situaciones indebidas. Porque las EPS le ponen la impronta al sistema, a todos los actores, no como un sistema preocupado por la salud de los colombianos, sino por las ganancias, aun a costa de la salud de la gente

Ahora le escuchaba al ministro recitar el listado de cosas que él reconoce que no funcionan. Que alguien me muestre algo que esté bien. Nada. Aquí tenemos un sistema que después de veinte años carece de información y auditoría, que no sabe cuáles son sus afiliados ni cuánto cuestan, por ejemplo, los medicamentos, en los que hay plena libertad de precios, casi increíble. Lo planteé en el debate en el Senado (http://bit.ly/rfgCtw). Este es un sistema de tanto doctrinarismo neoliberal que hasta cae en el ridículo, porque está diseñado para que unas EPS vigilen a las otras en eso que llaman la libre competencia, y se nos dice que si el Estado interviene con seriedad, las cosas se dañan.

¿Por dónde debería empezarse a actuar? El punto nodal es el de la intermediación financiera en la salud, lo que llaman aseguramiento. Cualquier sistema de salud tiene que gastar en cuatro renglones. Primero, en medicamentos; segundo, en médicos y trabajadores de la salud; tercero, en procedimientos hospitalarios y diagnósticos; y cuarto, en administración, gerentes, secretarias, contadores. Cuál es el lío con las EPS. Que se inventaron un quinto costo, el de la ganancia de las EPS. A ellas no solo les pagamos la administración, gerentes, secretarias, porteros, etcétera, sino también una ganancia que sustraen del sector, de recursos que pertenecen a la salud, y lo hacen legal o fraudulentamente, por ejemplo, asaltando los recursos parafiscales, como se ha demostrado hasta la saciedad. El quinto costo puede valer toda la plata que ustedes quieran, el 20, el 30, el 50 por ciento, no sé, y es un gasto innecesario. El sistema de salud colombiano no necesita unas EPS parasitándole los recursos. El sistema puede funcionar de otra manera, con costos de administración, sí, porque administración tiene que haber, y puede ser bien paga, si se quiere, pero no otorgándole al administrador el derecho de convertir en ganancia los recursos de la salud que deberían ser sagrados, porque al final terminan siendo escasos.

El primer gran cambio es entonces eliminar las EPS. Hay que hacer una reforma estructural de la Ley 100, derogarla si se quiere, y organizarlo todo de pies a cabeza de una manera diferente. Hay que empezar además a intervenir otros aspectos que por supuesto necesitan correcciones de fondo. Aquí estamos, uso esta figura, en un enredo parecido al que tiene en la mano una madeja enredada. Si no descubre el hilo que desenreda el ovillo y jala de él, no la desenreda. Bueno, el hilo que hay que jalar es el de la intermediación, porque es ahí donde empieza el problema. Es lo que debe resolverse para entrar a atender todos los demás: integración vertical, información, auditoría, parafiscales, relaciones laborales, los muchos líos que hay que atender de manera simultánea.

Que las EPS no son necesarias lo prueba la experiencia internacional y nacional. Como se dice, tenemos pruebas reina. En Canadá –uno de los mejores de sistema de salud del mundo– no hay EPS o sus equivalentes, en Vermont, Estados Unidos, se acaba de establecer que no habrá EPS –por así llamarlas– en el sistema de salud del Estado y en Colombia los regímenes especiales de salud (fuerzas armadas, Universidad Nacional de Colombia, Ecopetrol y el magisterio) no tienen EPS. Funcionan con administración, sí, como es obvio, pero sin nada que se le parezca al papel parasitario de las EPS. Luego está demostrado que se puede tener sistema de salud sin que los administradores de los recursos –que son de carácter público– se queden con una parte muy grande de ellos con el pretexto de que los administran. Repito. Las EPS cobran dos veces su función, una, en los costos de la administración y dos, en las ganancias que obtienen.

Y el caso de los derechos de salud del magisterio –350 mil maestros regados por todo el país– muestra que las EPS no son necesarias y, además, que su sistema de salud es mejor que el que ofrecen las EPS. Con los mismos recursos porcentuales –porque lo que aportan los trabajadores y el patrón es lo mismo–, el magisterio no tiene las limitaciones del POS ni sufre por períodos de carencia, copagos y cuotas moderadoras. Con algo más a su favor en la comparación: que la parte de riesgos profesionales de los maestros se paga de los mismos aportes para salud, lo que significa que tienen más derechos en salud y, en la práctica, con menos recursos.

No digo que lo del magisterio sea perfecto, pero si sirve para probar algo fundamental en el debate, que debe ser fuente de inspiración para un nuevo sistema, sin EPS.

Ya les he oído a los amigos del sistema, a quienes representan los intereses que estamos cuestionando, utilizar frases catastrofistas para descalificar toda propuesta de cambios de fondo a lo que hay en salud. En estos días un distinguidísimo tecnócrata de la cúpula neoliberal dijo que había que tener mucho cuidado con los cambios, no resultara que con el agua sucia de la bañera también botáramos al niño. Confieso que hasta me sentí como un Herodes. Pero estamos demasiado crecidos para que se nos salga con esas astucias. No. Estamos hablando de botar el agua sucia de la bañera y, por supuesto, de hacer los cambios con inteligencia.

Señalaré entonces algunas cosas que se están usando como el coco para evitar el debate de fondo y la reforma estructural que necesita el sistema, y lo voy a hacer señalando lo que NO estamos proponiendo, para que el debate no se ponga donde no está.

Primero, no estamos proponiendo regresar a lo que había antes de la Ley 100. No nos saquen más ese sambenito. Segundo, no estamos proponiendo estatizar el sector y acabar con la actividad privada. Debe haber una fuerte presencia del Estado, una red pública hospitalaria fuerte, con auditoria seria e información completa, un Estado que actúe con todo rigor y seriedad, pero también debe haber en el mundo de las IPS una presencia privada, también fuerte y respaldada, con confiabilidad económica y donde la atención funcione de la mejor manera. El pleito es con la EPS, no con las IPS, que además también están siendo quebradas por el cartel de las EPS y por todas las formas de integración vertical que se han venido desarrollando. Tercero, el cambio no puede ser de un día para otro, tiene que haber un período de transición que pase, con todo cuidado, de una realidad a otra. Cuarto, no se trata de que pierdan el empleo quienes hoy hacen parte de las EPS. Esta es otra acusación mendaz. Y no puede haber solución al sistema sin unas condiciones laborales dignas para toda la gama de trabajadores que hacen parte de él.

Lo que sigue es constituir una gran unidad nacional, de prestadores de servicios de salud públicos y privados, y de todos los colombianos en general, sin distingos políticos de ningún tipo, para que entre todos ganemos un sistema de salud que tenga como primer propósito la mejor salud para los colombianos.

Anexamos el siguiente documento de trabajo:

VERDADES SOBRE LA NUEVA REFORMA A LA SALUD AGO.29.2011

Documento de Trabajo de la Oficina del Senador Jorge Enrique Robledo

EL 12 de agosto Juan Manuel Santos anunció una nueva reforma al sistema de salud, presentándola como un cambio de fondo que resolverá los problemas actuales. Todavía no se conocen los detalles de la reforma, pero de las declaraciones del presidente Santos y del ministro Santamaría se puede concluir que el sistema no va a mejorar. Esto es lo que han dicho los funcionarios :

Sobre la salud como negocio

Juan Manuel Santos (Declaración del 12 agosto): “(…) un principio básico hoy es el que dice que la salud no puede ser un negocio y no se puede enfocar como un negocio; la salud es un servicio social y es un derecho que tienen los colombianos. Y con ese principio hay que actuar y hay que encontrar esas soluciones. Y ese principio imperó en estas discusiones”.

Mauricio Santamaría (Entrevista en Caracol Radio AGO.16.2011): A la pregunta qué significa que la salud no sea un negocio el Ministro contesto:

Es una buena pregunta y básicamente lo que significa esa frase son tres cosas: Lo primero que significa es que el aseguramiento no puede seguir en las condiciones en que está hoy , en el sentido que tenemos que tener una regulación mucho más estricta para que en el sistema de salud solo queden aquellas entidades que realmente van al sistema a cumplir dos funciones que son las que les ordena el estar en el sistema de salud: darle salud a los colombiano, curarle sus enfermedades y al actividades de promoción y prevención y ser unos administradores y gestores del riesgo dentro del Sistema, es decir, la función de una aseguradora no puede ser exclusivamente obtener utilidades o tener buenos indicadores financieros.

Se debe medir por indicadores de salud, de calidad su gestión y la función de ellas es ser gestores del riesgo. Eso significa en la práctica que vamos a expedir en octubre unos decretos donde se ponen esas condiciones de habilitación para estas entidades que puedan permanecer en el sistema y solo permanecerán en el sistema las que cumplan con estos requisitos y otros adicionales que se pondrán, por ejemplo, en términos de tamaño que en aseguramiento es importante. En términos prácticos, eso quiere decir que tendremos muchas menos entidades de aseguramiento y administración del riesgo, que cumplan una función de darle salud a sus afiliados, es decir y le reitero que esto es fundamental, una medición de su actividad por temas relacionados con indicadores de salud y de calidad.

Lo segundo que quiere decir, es que tiene que tener una vigilancia de entidades acorde con su función, por un lado una de salud como la que acabo de decir que se mide con indicadores de salud y por otra de administración del riesgo que es muy importante, entonces la vigilancia tiene que darse en estas dos dimensiones principalmente, la de salud que vigilara la supersalud en cuanto a calidad y de prestación de servicio y una de riesgo y de solvencia que vigilará la superfinanciera, y este es un cambio realmente de fondo que le puede dar un giro total al sistema.

Y el tercer punto, es que si creemos, además la Ley 1438 también lo ordena así, porque un punto importante dentro de esta nueva hoja de ruta, es que nosotros no acudiremos al congreso con reforma, todo esperamos hacerlo con decretos, actos administrativos con funciones de reglamentación de los instrumentos legales que ya tenemos. La 1438 nos da la orden de regular los gastos de administración de estas entidades, pues que está muy relacionado con el porcentaje de los dineros que no pueden ser utilizados en actividades diferentes a la prestación de salud y que pueden ir actividades de administración.

Comentario: la salud es un negocio porque las EPS sacan ganancias de la administración de los recursos del sistema. El gobierno no va a eliminar a las EPS, por lo que la salud seguirá siendo un negocio. Al respecto, Alejandro Gaviria dijo lo siguiente:

“El presidente señaló, ya lo dijimos, que la salud es un servicio social, y que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) deberán, por lo tanto, asumir plenamente su papel de administradoras del riesgo y ser evaluadas con base en el estado de salud de la población cubierta. Pero anunció, al mismo tiempo, que las EPS serán vigiladas por la Superintendencia Financiera, como si fueran un negocio más, un banco o una aseguradora. En esta nueva concepción, las EPS tienen una doble personalidad, son al mismo tiempo Dr. Jekyll y Mr. Hyde: administran un servicio social (vigiladas por la SuperSalud) y manejan un negocio financiero (vigiladas por la SuperFinanciera). El caso es extraño, sin duda” (El Espectador AGO.21.2011).

Sobre el POS

Juan Manuel Santos: “En este acuerdo se decidió que vamos a tener un plan de beneficios universal, un plan de beneficios equitativo, único e integral que no va a excluir ninguna patología, es decir, que no va a excluir ninguna enfermedad. ¿Qué quiere decir esto en el fondo? Que todos los colombianos van a poder ser atendidos por cualquier enfermedad. El sistema que impera hoy no permite que los colombianos con cierto tipo de enfermedad sean atendidos. Y lo que esto va a significar es que todos los colombianos van a ser atendidos, no importa qué enfermedad tengan”.

Mauricio Santa María:

“(…) lo que nosotros queremos hacer con el plan de beneficios, es movernos de un listado de cosas a un plan de beneficios en el que la base sea la patología, es decir la enfermedad, -pa´ que vea que ya hablo en términos médicos- , es decir el Plan de beneficios lo que hace es garantizarle al colombiano que yo lo curo de lo que usted se enferme obviamente con unos topes y una restricción que está dada más en plata, en recursos, que en las cosas que están incluidas o no, es decir, por ejemplo el cáncer está el de estómago que le da al señor, hay una guía para su tratamiento hay protocolos ya establecidos entre la comunidad médica de cómo se trata y esto será lo que está incluido en el plan de beneficios, es decir el cáncer se le trata se le cura en la media de lo posible y el límite se le pone es más bien por el monto total del tratamiento, que por lo que sí está incluidos y lo que no está. Que es una diferencia sustancial, porque pasar de un listado de cosas a un listado de enfermedades, garantiza que uno pueda tener ese tipo de frases como la que usted menciona.

(…) lo que si podemos asegurar y es en lo que estamos trabajando y es que todas las patologías estarán incluidas. Por supuesto ahí el tema central es esperar que todas esas patologías tienen que corresponder a los recursos que tiene el sistema y por eso se establecen unos topes dentro de cada patología, lo que puede ser financiado por el sistema.

(…) lo que estamos diciendo no es que éste es un tema de beneficios infinitos, no: el goce efectivo del derecho a la salud como la misma corte lo ha dicho implica unos límites que viene dados por los recursos y los recursos adicionales que tenemos”.

Comentario: El mensaje del gobierno es que se van a acabar las restricciones del actual POS porque el plan de beneficios ya no va a incluir los servicios a los que tienen derecho los afiliados sino las patologías que pueden ser atendidas por el sistema. Esto no elimina las restricciones porque, como lo dijo Mauricio Santamaría en Caracol Radio, se le van a poner topes a la financiación de los servicios que requiere el tratamiento de una enfermedad. El cambio consiste en que el nuevo POS va a incluir un listado de patologías y los servicios que se deben prestar para tratar esas enfermedades (medicamentos, cirugías, terapias, hospitalización, etc.). Pero cada tratamiento va a tener un tope de financiamiento, así que el resto saldrá del bolsillo del paciente. Por ejemplo, si el tratamiento de cáncer de estómago cuesta 100 millones y el tope es de 80, lo que falta deberá ser pagado por el usuario.

Además, no es cierto que el nuevo POS no excluya servicios. Esto es una afirmación tramposa. Hay distintos tratamientos para curar una misma enfermedad. Unos son más costosos que otros. Entonces, el gobierno tendrá que escoger que servicios se incluirán en el nuevo POS y excluir otros que seguramente serán los más costosos.

Sobre autonomía médica

Juan Manuel Santos: “Y va a haber algo muy importante: un principio de autorregulación. Y darles a los médicos una responsabilidad grande, porque ellos tienen una responsabilidad grande. Por eso se les da, se les garantiza su autonomía. Pero también se les da la naturalidad de ser ellos mismos los autorreguladores”.

Mauricio Santamaría: “El gran tema ahí es el cambio de enfoque del plan de beneficios que descansa, es decir irse hacia el tema de las patologías lo que hace es reconocer que la autonomía médica es fundamental para el buen funcionamiento del tema de la salud, que se pueda tener libertad en el diagnóstico y que los médicos y los profesionales de la salud tengan el tema de la autorregulación dentro de un plan de beneficios amplio e integral en el que la base son las enfermedades y las patologías y no el listado como la base de su actividad diaria”.

Comentario: No es cierto que el cambio del POS respete la autonomía médica. El mismo Santamaría afirmó que “hay una guía para su tratamiento hay protocolos ya establecidos entre la comunidad médica de cómo se trata y esto será lo que está incluido en el plan de beneficios”. Estas son las famosas guías y protocolos que Uribe trató de imponer en la emergencia social, que fueron rechazadas por los médicos porque los obligaba a actuar de acuerdo con lo que el gobierno definiera.

Financiación de hospitales

Juan Manuel Santos: “Por eso esta discusión, con esos principios y con una necesidad palpable, y es la de rescatar, no permitir que los hospitales públicos sigan deteriorándose. Los hospitales públicos prestan un servicio social inmenso y por eso hay que rescatarlos, fortalecerlos, mantenerlos siempre bajo el principio del uso eficiente de los recursos”.

Mauricio Santamaría:

“Hay problemas de cartera, de malos manejos, de ineficiencia y hay problemas de flujo de recursos dentro del sistema, que les ha pegado fuertemente a la red hospitalaria, no solo la pública, sino la privada. Entonces como usted buen lo menciona, en este momento hay problema de cartera importante, las cifras que nosotros tenemos en el Ministerio no son las que se han dado en discusiones públicas que hablan de 4 o 5, hasta más billones de pesos, si eso fuera así estaríamos ante un problema grave, si estuviéramos hablando de 10 billones de pesos, estaríamos hablando de dos puntos del PIB y un problema de deuda así, no obligaría a estar en una crisis financiera y esos temas no son de esa magnitud, nosotros tenemos un cálculo en el Ministerio que habla del orden de 1.4 billones de pesos de cartera vencida entre los actores del sistema.

(…)

Lo segundo y lo más importante, empieza el año entrante, que es un programa de fortalecimiento es lograr amarrar lo ingresos de esa red a través de programas de créditos y de dineros del presupuesto general de la nación para ejecutar en el 2013 y 2014 a indicadores de desempeño en salud y financieros que nos permitan fortalecer la red hospitalaria pública, lo primero es que tenemos que reconocer es que hay regiones del país donde nunca el sistema de competencia va a operar, eso no existe y eso allá tendrá que haber un presupuesto asegurado para esos hospitales y donde si funcionan los temas de competencia, tengamos una red hospitalaria que pueda cumplir esos servicios de manera adecuada y para eso estamos trayendo recursos de un billón de pesos durante los tres años para el programa de fortalecimiento”.

Comentario: El Ministro se niega a aceptar que la cartera sea superior a 1.4 billones de pesos. Sin embargo, la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales asegura que la deuda es superior a 3.4 billones de pesos. ¿Por qué el Ministro elige una cifra inferior? ¿Cuáles son los estudios del Ministerio?

En segundo lugar es muy grave que el giro de los recursos esté condicionado al cumplimiento de ciertos requisitos. Al igual que lo pretende hacer con las universidades, el gobierno va a condicionar el giro de recursos a que los hospitales cumplan con los indicadores que el ministerio defina. Además de quitarle autonomía a los hospitales, se aumentarán las reestructuraciones de la red pública hospitalaria, lo que implica más despidos y autofinanciamiento.

Decretos y no ley

El gobierno ha dicho que estos cambios no se van hacer a través de una ley. Esto quiere decir que al sistema no se le van hacer cambios de fondo, porque las leyes van a quedar intactas. Se trata tan solo de retoques para confundir y engañar a los muchos que se oponen a la ley 100 y a todas sus reformas. Los “cambios de fondo” se van a hacer reglamentando la Ley 1438 de 2011, como lo explicó el Ministro de la Protección en Caracol:

“Nosotros presentamos dos reformas el semestre pasado, una de carácter ordinario que fue aprobada, en al cual tenemos todos los instrumentos que requerimos para hacer los puntos que estamos tocando aquí y también con lo que se aprobó en la Ley del Plan de Desarrollo, en la cual también hay unos artículo que complementen de manera importante lo que se hizo en la 1438 y además el Gobierno nacional cuenta con unas facultades extraordinarias, hasta mediados de noviembre, para hacer reformas importantes que tengan que ver con el funcionamiento del Estado, por ejemplo estos temas de la Superfinanciera y de la Supersalud. En este sentido, nosotros creemos que toda esta labor la tenemos que hacer sin pasar una reforma al congreso de la república y precisamente lo que queremos garantizar es que sean pocas iniciativas y muy congruentes entre ellas, y con el plan que tenemos nosotros de cómo queremos que sistema de salud funcione hacia futuro, por supuesto dentro de ese contexto lo que queremos evitar es el frankestein”.

La comunidad médica y los usuarios señalaron en su oportunidad que las medidas de la ley 1438 eran tan solo paños de agua tibia que no resolverían los graves problemas del sistema. Por eso no se puede esperar gran cosa de la reglamentación de una ley que no cambia en nada el actual sistema de salud.å